Intervención en el envejecimiento

Desde el psicoanálisis se considera que se puede intervenir eficazmente en la vejez, facilitando la estabilización de los procesos psicopatológicos. En este sentido se matiza que es mejor partir de que no hay vejez, sino sujetos envejescentes, en tanto en cuanto, se les considere sujetos únicos capaces de expresar una demanda.

En este tipo de intervenciones, cobra especial relevancia una cuestión complicada como es la de las resistencias, tanto del envejescente frente al terapeuta, bien por la juventud, la envidia y la competencia del terapeuta, como del terapeuta frente al envejescente,  para escuchar las tendencias amorosas y destructivas que pueden suponer un hándicap en el sentido de que sus pacientes podrían ser sus propios padres y exige un atravesamiento por parte del terapeuta de sus propios nudos familiares y edípicos

Se plantean dos líneas de trabajo principales en la psicoterapia de la vejez, por un lado la psicoterapia de la depresión donde el trauma puede producir reacciones depresivas severas y provocar la dinámica del duelo, que ya de por sí, le cuesta llevar al sujeto envejescente. A esto lo llamaremos apuntalamiento del duelo en la vejez y se fundamenta en que el proceso de envejecer, lleva consigo pérdidas significativas en la vida del sujeto, lo que provoca un duelo de características similares a la depresión clínica. Ante esto es conveniente distinguir entre la depresión mayor, la distimia y la neurosis depresiva. Podemos comentar que para la depresión se puede completar la psicoterapia con tratamiento farmacológico y para la neurosis depresiva con terapia grupal.

Por otro lado, planteamos la psicoterapia de reminiscencias y revisión vital en pacientes envejescentes, considerando a la revisión vital como un proceso estructurado de fenómeno de reminiscencia. En el campo de la reminiscencia, la autobiografía  puede resultar especialmente útil, en tanto en cuanto, si la memoria es tan importante en el anciano, la autobiografía debe considerarse también como un método básico en la psicoterapia de la vejez. En este sentido, dentro de la autobiografía, consideraremos factores asociados a buen pronóstico la riqueza y organización de los datos aunque lo contrario, podría sugerir un intelecto bajo, un proceso degenerativo o sencillamente una dificultad en la comunicación por falta de hábito o por recelo.

También es importante, en el enfoque autobiográfico, la selección de los recuerdos: La memoria es siempre selectiva y la selección se hace en función de la personalidad del sujeto y para cada sujeto, significará cosas distintas y mediante la escucha, podremos interpretar los rasgos sesgados del relato del envejescente y saber que esto también nos está hablando de la relación del sujeto con ese Otro. Además la autobiografía puede mejorar la situación del anciano porque si consideramos que los sentimientos de soledad e inutilidad son los dos males principales que le aquejan, el hecho de que alguien, más joven, se interese por su historia, supone una compensación.

Como aspectos específicos en la técnica,  consideraremos establecer metas específicas a corto plazo, asunción de una mayor iniciativa para identificar las áreas de conflicto y los problemas emocionales, por lo general sesiones más cortas y frecuentes, delimitación clara del terapeuta para evitar demandas excesivas y por último ensalzamiento de la terapia grupal, que en los sujetos envejescentes, se ha demostrado que aporta numerosos beneficios.

En las depresiones graves, donde la melancolía de involución ha ocupado un lugar predominante, el origen de la patología, suele desarrollarse ante situaciones de emergencia o traumáticas sobre todo si se pone en juego la pérdida de un progenitor, un cónyuge, la pérdida de los hijos pero también el acontecimiento patógeno puede suponer la súbita toma de conciencia de que se es viejo.

En el suicidio del envejescente, el hecho está caracterizado por la idea de dar término al conflicto intrapsíquico, a toda elaboración, se trate del trabajo de envejecer o del trabajo de duelo.

Y por último, en la depresión, el tratamiento debe ser multidisciplinar y se debe hacer hincapié en el apoyo por parte de la comunidad y de la familia como elemento básico en la recuperación y control de tratamiento. Del mismo modo se perseguirá la disminución de los síntomas depresivos, el riesgo de recaídas y en general una mejora de la calidad de vida.

La transferencia

La transferencia puede definirse como la función mediante la cual un sujeto transfiere, de manera inconsciente, y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos. Estas emociones reaparecen en el presente tal y como las hemos imaginado o como fantasías del pasado.

Laplanche, con otras palabras, la define como el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de modo especial, en la cura analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad.

Se puede afirmar que la transferencia es la piedra angular de la cura, pudiéndose definirse dicha transferencia en base a su instauración, sus modalidades, la interpretación y la resolución.

La instauración de esta especie de lazo afectivo es automática, inconsciente, independiente del contexto real e  inevitable. El paciente o el sujeto se dirigen a alguien al que le supone un saber sobre lo que le pasa y esto sucede en todas las facetas de la vida. Por eso importará al terapeuta que se puedan entender y registrar las diversas figuras que pueden encarnar para el sujeto aspectos tales como; autoridad, madre, padre, amigo, pareja y todo lo que facilite la comunicación con el paciente.

En cuanto a las modalidades, podemos considerar una transferencia positiva a aquella que se compone de elementos amistosos conscientes, y de otros cuyas prolongaciones se encuentran en el inconsciente, manifestando tener un fondo erótico y como transferencia negativa a aquella que se compone de la agresividad hacia el analista y la desconfianza. La transferencia será por tanto un arma de doble filo. Por una parte, es lo que permite hablar y por otra, puede ser el lugar de la mayor resistencia a poner palabras o simbolizar.

Y a propósito de esta reflexión, definiremos resistencia como lo que impide a la persona producir material derivado del inconsciente. Manifestaciones de resistencia serían dejar de hablar, hostilidad, frialdad, incomodidad, un discurso incoherente o un alejamiento del elemento traumático.

Conviene definir también en este contexto el término contratransferencia como los sentimientos que le despierta el sujeto al terapeuta y convendría por parte del terapeuta,  poder generar una distancia emocional con respecto a la transferencia del sujeto.

Y por último, la interpretación, entendida como instrumento de transmisión que tiene el analista hacia el paciente, con funciones de ayudar al sujeto a eliminar sus resistencias y con la intención de poder enlazar la historia de dicho sujeto. En definitiva, ayudar a que algo inconsciente se haga consciente. A este respecto es interesante referir lo que argumenta Freud respecto al momento de la interpretación, que dice que las fuentes energéticas de la curación son la interpretación y la transferencia positiva y que puesto que el analizado hará uso de las interpretaciones sólo cuando se encuentra en buena relación con el analista, éste debe hacer sus interpretaciones sólo cuando el paciente esté en transferencia positiva, o bien, si no es el caso, debe analizar las resistencias de la transferencia para poder reestablecer la  transferencia positiva.

                   

La anorexia y el psicoanálisis

Se trata de un tema complejo, no parece ser suficiente el enfoque social que se centra en el concepto que impera en la sociedad actual de tener el cuerpo ideal, delgado, en el concepto de rechazar la gordura y en la agresiva publicidad que se instaura en este sentido. Somos muchos los expuestos a ese universo de estereotipos, sin embargo, es solo un bajo porcentaje el de personas que presentan el trastorno que nos acontece. En esta misma línea, la anorexia puede ser considerada como la expresión de un cierto malestar de esta cultura que nos habita, aparece como una forma de respuesta a una sociedad que estimula solo la imagen. El Otro, que es representado por la madre y cuya continuidad está enlazada con lo social, establece un sujeto determinado por los imperativos legales, económicos, laborales, nutricionales, etc.  El conflicto surge cuando esa madre no puede darle al niño lo que realmente necesita. Ese Otro, se ve empujado a estar atento a satisfacer las necesidades. Ese Otro de nuestros días, de nuestra sociedad, en vez de amor, juegos, tiempo, etc, intenta satisfacer la necesidad procurando dar objetos de goce más que de deseo. A  partir de aquí podemos hacer un enlace con el psicoanálisis, centrándonos en la idea de que la madre es un ser poderoso en la medida que ella interpreta las necesidades del niño. Si llora, la madre piensa en sus necesidades,  frío o hambre, etc. De esta forma, se van poniendo nombre a las demandas del niño, que la madre interpreta y que tiene que ver con la demanda. El alimento se constituye aquí como un mediador importante entre la madre y el hijo. Si el bebé llora, la madre tiende a alimentarlo, pero si el bebé llora más aparece el interrogante y la madre puede seguir intentándole alimentar propiciando que aparezca el conflicto en relación con el alimento, por lo ya comentado, por procurarle al niño objetos de goce en vez de deseo. Para el niño, el pecho no es sólo alimento, es también un factor erótico, un objeto de goce, de amor y es este el nivel donde el bebé queda insatisfecho y por eso puede llorar todavía más. Es normal que el niño sueñe con ese pecho y que intente retener ese objeto de goce de alguna forma. A partir de aquí, se puede enfocar la cuestión de la alimentación en torno a la problemática del deseo que agobia al futuro sujeto anoréxico. No comer será una estrategia de rechazo al colapso de objetos de goce que a toda costa tratan de anularle como sujeto deseante. Es un mensaje en el que el sujeto le dice al Otro, que a pesar de colmarle con los objetos (comidas cuando llora), hay algo que el sujeto desea, que el sujeto pide y quiere que respeten, que es ese derecho de deseo que no tiene que ver con al obturación de la carencia (hambre) sino con todo lo demás, con el cariño, con el amor, con el juego,etc. En la anorexia, decía Lacan que no se trata de no comer nada, sino de “comer nada”, donde “nada” es un “algo” que sólo existe en el plano de lo simbólico. Es ese “nada” con el que manifiesta un respeto por su deseo, por su ser de deseo. Se podría decir en cierto modo que la anorexia hace que la nada, alimente. Podemos completar la idea ejemplificando que la paciente anoréxica juega  de forma continua a comer a la madre y a vomitarla porque prefiere no tenerla, pero a veces el impulso es excesivo y se atiborra, tal y como pudo hacer la madre con ella cuando insistía en darla de comer y satisfacer la demanda de goce en vez del deseo. Después la tendrá que vomitar. Es el intento de simbolización de una ausencia-presencia. Finalmente podemos decir, que en la anorexia, existe un alto grado de goce. Un nivel de goce que aunque implique dolor, el sujeto no quiere renunciar a lo conseguido, una individualidad propia, una identificación con el síntoma que da identidad.

Personalidad tipo C

Cuando se trata de abordar la Personalidad Tipo C como un posible factor de predisposición para padecer cáncer, conviene indicar la dificultad a la hora de hacer estos estudios empíricos, debido al carácter retrospectivo de las investigaciones y a las variables de comportamiento en los grupos de control, dada la heterogeneidad de los mismos. Por todo ello y a pesar de las críticas, en cuanto al método aplicado para el estudio de la Personalidad Tipo C, se han observado una serie de características comunes, que pueden considerarse prototípicas de las personas que padecen cáncer:

La depresión, que por las ya mencionadas dificultades en el estudio, no se ha permitido afirmar de forma categórica, que la misma juegue un papel decisivo en el surgimiento del cáncer, aunque si se contempla, que pueda constituir un factor adicional para su desarrollo. No obstante, la depresión como variable, será de gran interés para el terapeuta, tanto como antecedente, como consecuencia de la enfermedad.

El desamparo o desesperanza, la cual, se ha asociado de forma más consistente con el cáncer que la depresión, ya que, ha sido un factor que se ha asociado con el surgimiento de melanomas y un predictor del cáncer de mama tanto previo a la biopsia como en las recaídas. Del mismo modo estudios prospectivos han enfocado el desamparo ante situaciones vitales como importante valor predictivo.

La pérdida de personas significativas donde existen estudios de relevancia que relacionan el surgir del cáncer con la pérdida o ausencia de adecuadas relaciones con los padres. La pérdida de un ser querido puede desencadenar un desequilibrio intraorgánico en forma de psicosis corporal autodestructiva de consecuencias fatales para la supervivencia El autor Baltrusch sugirió la importancia de las relaciones objetales en la infancia, aspecto fundamental en la psicoterapia psicoanalítica, ya que, se considera que marca la evolución psicológica y física de las personas. El autor Leshan concluye en que en estos enfermos ha habido importantes pérdidas tempranas familiares, lo cual será un aspecto vital en el abordaje psicoterapéutico en el sentido de que habrá que incidir en la superación de los duelos. El autor Rísquez en sus estudios observó que todos sus pacientes con cáncer habían experimentado la pérdida de un ser querido, siendo sobre todo, la muerte de los hijos o de la pareja, los más vinculados. Es muy interesante el aporte de este mismo autor referido a los niños que desarrollan leucemia tras la muerte de la madre, donde suelen ser casos de niños muy protectores con sus madres, en los que se observa que a pesar del mecanismo de defensa de negación, el cuerpo acaba enfermando.

Parece ser que todo esto, puede inducir una disminución de la actividad de los linfocitos natural killer que son los encargados de la destrucción de las células cancerígenas.

El bajo afecto negativo, referido a la dificultad que tienen las personas propensas al cáncer, de manifestar sus emociones negativas como la ira o la agresividad y sin embargo tienen intensa expresión de emociones positivas como el amor o el cariño.

La inexpresividad emocional, referida a la inhibición en las emociones negativas, intercaladas con explosiones afectivas, quizás como consecuencia de la represión continua en la que se vive. Esta manera de reaccionar, es fácil que se remonte y vincule a sus orígenes paternos, lo cual habrá que considerar en terapia.

En cuanto a las diferencias entre el patrón de personalidad tipo A y C, es decir, las diferencias entre personalidades que predisponen a la enfermedad cardiovascular y las que predisponen al cáncer, considerar que son patrones opuestos, en tanto en cuanto el tipo C es pasividad extrema y el tipo A es sobreactividad, el tipo C es amabilidad y cariño por el bajo afecto negativo y el tipo A es irritabilidad y hostilidad, finalmente resaltar, que el tipo C parece ser un patrón de conducta más heterogéneo y diverso que el A.

El Yo ideal en las adicciones

En el pasado se buscó un tipo de “personalidad adictiva” que diera una base psicopatológica común a todos los afectados por el uso crónico de drogas psicotrópicas. Hoy en día podemos concluir que no existe dicha personalidad y que cuanto más extendidas y asequibles son las drogas, más apreciamos que se asienta su uso crónico, sobre cualquier tipo de carácter, tanto preedípico como edípico. Es también notorio que la reiteración de la búsqueda hedonista en las drogas, que promueve la experiencia narcisista, favorece el desarrollo de rasgos acentuados narcisistas en todo tipo de caracteres.

En la actual sociedad capitalista, caracterizada en lo económico por el neoliberalismo y la globalización y en lo cultural por el posmodernismo, el énfasis ideológico y propagandístico ha pasado de la productividad, al consumo. El mercado es el que manda y ahora no se promueve la austeridad sino el consumo de corte hedonista. Las drogas psicotrópicas, incluido el alcohol, se vuelven doblemente funcionales en este contexto, a la industria legal e ilegal que las produce y comercializa, les genera enormes ganancias, y a los usuarios les permite una gran satisfacción hedonista de carácter profundamente narcisista.

Esta cultura de modelos consumistas facilita la emergencia del sujeto como un consumidor, que se hace fácilmente adicto, no sólo a la cocaína, marihuana o heroína, también al alcohol, al tabaco, a la comida, al juego, al trabajo, a las personas, entre muchos otros. Estos caracteres, junto a la ambigüedad, la diversidad cultural, el desencanto y la mayor parte de las características que se suelen evocar cuando se habla de posmodernismo, marcan el contexto en el que transcurre la adolescencia de nuestros días que, de ésta forma, ve debilitarse la estructura de sus ideales simbólicos (Ideal del Yo) que son rápidamente reemplazados por ideales narcisistas (Yo Ideal).

Patrón de conducta tipo A

-En el desarrollo de los trastornos cardiovasculares tiene una significativa relevancia las características de personalidad, hasta el punto de considerarlas un factor de riesgo equiparable a los demás.

-Según los estudios realizados, las personas con patrón de conducta tipo A, tienen 2,5 veces más probabilidad de padecer una angina de pecho o un infarto que los que no lo tienen.

-Es la reactividad fisiológica y neuroendocrina consecuente al tipo de activación emocional de estas personas, lo que genera las consecuencias a nivel orgánico.

-Muchos autores consideran que el patrón de conducta tipo A, sienta sus bases en la Alexitimia.

-El patrón de conducta tipo A se caracteriza por:

*Personas en las que impera la impaciencia, urgencia temporal y facilidad para irritarse.

*Personas con estilo de relación autoritario y dominante.

*Personas con actitud dura, hostil y competitiva.

*Personas implicadas laboralmente en exceso hasta el punto de que el trabajo es su vida.

*Personas que presentan una actividad incesante, permanente.

*Personas incapaces de tener tiempo para ellos, para el descanso, para las tareas gratificantes y para el ocio, hasta el punto de vivirlo como pérdidas de tiempo.

*Personas preocupadas en exceso por el rendimiento y los resultados finales.

*Personas con escasas relaciones interpersonales.

*Personas con un pensamiento concretista y normativo.

-Para evaluar a personas que presentan este tipo de patrón vamos a utilizar la entrevista semiestructurada elaborada por Friedman y Powell.

Depresión y pulsión de muerte

Melancolía y depresión se caracterizan y coinciden en que en ellas puede presentarse una extinción del gusto por la vida, puede presentarse la pulsión de la muerte, el Thanatos de Freud. Todo surge a partir de una reflexión de Freud en su obra “Más allá del principio del placer” donde expone que si para el sujeto sigue siendo verdadero que la vida psíquica está dominada por el principio del placer, le aparece más y más claramente que la tendencia portadora de la pulsión es la pulsión de la muerte, lo cual, puede reconsiderarse acertadamente en el conjunto melancólico-depresivo. Para comprenderlo mejor, hay que recurrir a la teorización de Freud sobre las pulsiones; las de vida o Eros, significan creación de lazos y Thanatos o pulsión de muerte, significa ruptura de esos lazos, de comunicaciones, de relaciones con el otro. En el caso del conjunto melancólico-depresivo del que hablamos, por una parte se presenta una "desinvestidura de los lazos", la ruptura de las relaciones; se presenta la idea de que nuestra  sociedad,  nuestras actividades, nuestras palabras, no les interesan, que están en otra parte, que no están, que no son,  o que están muertos. Por otra parte, presenta una "desvalorización del lenguaje" puesto que el discurso puede ser monótono o agitado, pero el sujeto que lo sostiene da  la impresión de no creer en él, de no habitarlo, de mantenerse fuera del lenguaje, de estar encarcelado en su dolor sin palabra. Parece que bajo estas premisas, perder el deseo, perder el goce, es perder el sentido de la vida, es la aparición de la pulsión de la muerte, alentado por la concepción de la nueva identidad psíquica a la que se refiere el “pesimismo freudiano” planteándola como la identidad de un mundo moderno, caótico y violento que acaba convirtiendo al deseo, en algo tan genial como frágil que parece flotar sobre un enorme abismo de pulsión de muerte. Rotos los lazos y descartado el lenguaje, el sujeto entra en caída libre hacia el precipicio. A partir de aquí es fundamental e interesante la aportación del psicoanálisis como herramienta terapéutica, pues es importante descubrir como con frecuencia, el sujeto depresivo que calla, es en secreto un afectivo, un incomprendido o un apasionado, por lo que la melancolía podría considerarse una perversión innombrable y conducirla a la vida y a las palabras sería la misión del psicoanalista.

Rasgos clínicos de la Alexitimia

Dificultad para identificar emociones, sentimientos y afectos referida tanto a los propios estados internos de la persona, como a las manifestaciones en otras personas. La persona alexitímica, no puede diferenciar una emoción de otra.

Dificultad para describir emociones, sentimientos y afectos, en especial, dificultad para ponerle palabras a sus emociones y dificultad para describir todo lo relacionado con lo afectivo y lo subjetivo de los demás.

Dificultad para diferenciar los sentimientos de las sensaciones corporales que acompañan a la activación emocional, atribuyendo erróneamente estas últimas, a síntomas físicos que equiparan a la emoción, de manera que cuando la emoción es intensa, refieren un malestar que no saben describir de forma precisa.

Constricción de procesos simbólicos que supone una incapacidad para manejarse desde un enfoque simbólico sobre todo lo referido al plano emocional o afectivo. La persona alexitímica, tiene una marcada incapacidad para fantasear, su pensamiento es concreto, la comunicación verbal es monótona y desvinculada de afecto y la comunicación no verbal es rígida y sin mímica. Este último aspecto infunde en el terapeuta aburrimiento, en el sentido contratransferencial, lo cual es muy útil como signo diagnóstico.

Preferencia cognitiva por detalles y acontecimientos externos en los que la persona se pierde de forma innecesaria, omitiendo por completo todo lo referente al afecto.

Tendencia a la acción como mecanismo de afrontamiento frente a situaciones conflictivas. Cuando aparece el conflicto emocional surge de forma mecánica la impulsividad y las conductas directas, lo cual, hace aparentar una cierta normalidad, tras la que se esconde un escaso contacto con la realidad psíquica que se experimenta. Esta última característica, asocia al alexitímico con el patrón de conducta tipo A.

Alexitimia

La alexitimia se puede definir como un trastorno de tipo emocional en el que el individuo que lo presenta, tiene dificultades en el procesamiento de la información de tipo afectivo, así como en la regulación de los afectos. Otra forma de definirla sería como la incapacidad de hacer corresponder las palabras con las emociones.

Se considera a este trastorno un importante factor de riesgo para desarrollar cuadros psicosomáticos, ya que la persona no es capaz de discernir de forma correcta sus estados afectivos y emocionales, generándose una gran confusión en este ámbito.

Las manifestaciones de tipo cognitivo-afectivo más frecuentes en este tipo de trastorno son: dificultad para comunicar sentimientos y emociones, para diferenciar los afectos de las sensaciones corporales, para la simbolización y la actividad imaginativa, para ocuparse de sus preferencias internas en detrimento de eventos externos, un comportamiento rígido sujeto a reglas convencionales que se traduce en un alto grado de conformismo social, tendencia a las relaciones interpersonales estereotipadas y expresión de conflictos internos de forma irreflexiva.

Un ejemplo clínico característico de alexitimia en el que además podemos deducir el desarrollo del cuadro psicosomático consecuente, lo constituye la Bulimia Nerviosa, en cuyo trastorno, podemos deducir que antes de los atracones patológicos de comida, estas personas deber sentir sus estómagos muy vacíos aunque lo que realmente constituye esa gran sensación de vacío, probablemente esté relacionado con un gran vacío de otro tipo, con un vacío que tiene que ver con sentimientos depresivos, con soledad, con aislamiento, etc. Todo ello probablemente relacionado con un antecedente traumático antiguo que en un momento determinado generó esa conversión.